ITINERAIRES THERAPEUTIQUES ET REPRESENTATIONS DE LA DIARRHEE DE L’ENFANT
ALGERIE – THAILANDE – EGYPTE – CHINE
Contrat BEAUFOUR IPSEN INTERNATIONAL
décembre 1991
SYNTHESE
D. DESJEUX – I. FAVRE
Direction scientifique :
Dominique DESJEUX, Professeur d’anthropologie sociale et culturelle à Paris V-Sorbonne, Directeur scientifique Argonautes
Sophie TAPONIER, Directrice de la recherche et des études Argonautes, Chercheur au Laboratoire d’Ethnologie de Paris V
Enquête réalisée par :
Isabelle FAVRE, Directrice d’études Argonautes, DEA Paris V
Joelle SIMONGIOVANI, Chercheur Argonautes, DEA Paris V
Marie-Hélène CAILLOL, Chercheur Argonautes, Magistère Paris V
Laurence VARGA, Chercheur Argonautes, Magistère Paris V
I. Familles, Cultures et Décisions
Représentations et stratégies des familles
1. Definition : La diarrhée est un phénomène banal et éventuellement grave
En conséquence, la diarrhée n’est pas toujours considérée comme une maladie
Lorsque la diarrhée est considérée comme une maladie, elle peut être considérée
– comme une maladie fréquente, banale, bénigne,
– comme une maladie grave
Mais dans tous les cas, elle n’est pas perçue comme une maladie dramatique socialement
En tant que maladie, son repérage par les familles est extrêmement variable.
En revanche, dans tous les pays et quels que soient les signes, on va retrouver la distinction entre une diarrhée bénigne, qui n’inquiète pas l’entourage, et une diarrhée grave, pour laquelle il faut prendre des précautions.
2. Causes
Une précision : La connaissance des causes de la diarrhée n’est pas primordiale aux yeux des familles, dans leurs choix des actions à entreprendre. les causes n’induisent en rien les pratiques que les familles mettent en oeuvre pour soigner leur enfant.
Compte tenu de ce qui vient d’être dit, causes de la diarrhée :
– Le manque d’hygiène
– L’alimentation
– Le climat ou la température
– La constitution de l’enfant
– La croissance de l’enfant
Deux conclusions :
– pas de quête de sens dans la recherche des causes de la diarrhée. maladie « prosaïque »
– certaines causes sont plus ou moins bien acceptées : l’hygiène
3. Les recours thérapeutiques des familles :
Dans les quatre pays, choix entre un certain nombre de structures médicales comparables : des dispensaires publics, des hôpitaux, des lieux de soins privés, les pharmacies
les recours thérapeuthiques s’organisent autour de l’évaluation qui est faite de la gravité de l’affection.
– ils peuvent être cumulatifs.
– Les mères préfèrent la biomédecine lorsqu’elles ont diagnostiqué une diarrhée grave.
certaine hiérarchisation dans l’ordre des recours, organisée selon les attentes des familles et en fonction de la gravité qu’elles ont diagnostiquée :
– Lorsque la diarrhée est perçue comme bénigne, les recours pourront être « familiers »
– Lorsque la diarrhée sera perçue comme grave au contraire, les recours devront présenter le même degré d' »exception » que le mal : exception tant en terme de rareté que d’efficacité.
II. Représentations et Contraintes
des Thérapeutes
Notre enquête concernait tous les soins de la diarrhée de l’enfant, les informations touchaient toutes un seul débat : faut-il soigner la diarrhée seulement avec les SRO, sans les SRO ou avec les SRO en association avec d’autres traitements ?
1. La TRO, un traitement parfois remis en cause :
Certains médecins en ignorent l’utilisation et la fonction D’autres ne sont pas d’accord avec la recommandation de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS)
Dans la pratique, par sécurité et face à l’incertitude dans l’établissement du diagnostic, les médecins prescrivent d’autres médicaments que le SRO, et notamment des antibiotiques.
2. La TRO, un traitement connoté :
Tend à les déposséder d’une part de leur savoir-faire,
la TRO et les campagnes de l’OMS ne sont pas sans connotation « tiers-mondiste »,
3. La pratique médicale sur un marché concurrencé :
Les médecins se doivent de prendre en considération les demandes implicites et les représentations des familles, qu’ils agissent dans un souci d’efficacité médicale, de satisfaction d’une clientèle dont ils dépendent, ou les deux.
De tout ceci ressort que le choix d’un traitement renvoie à un système d’interactions entre les attentes de familles et les contraintes des thérapeutes.
III. Les offres de traitements
et leur image
1. Les TRO, une forte notoriété :
2. Mais on constate également un écart entre la notoriété des SRO, les préconisations de l’OMS et les différentes formes d’utilisation des SRO :
– les SRO ne sont jamais prescrits et utilisés seuls.
– La fonction des SRO (la réhydratation) et leur utilisation (aussi précoce que possible et selon une posologie précise) est largement réinterprétée selon les pays :
3. Différents arguments tendent à expliquer l’écart entre la réalité des traitements contre la diarrhée et le traitement préconisé par l’OMS :
– SRO n’interrompent pas immédiatement la diarrhée,
– d’autres reproches sur les « caractéristiques techniques » goût, leur utilisation malaisée. leur forme
4. Cependant, on peut se demander si ces arguments apportent une explication suffisante :
Ils ne permettent pas de comprendre pourquoi les familles ne sont pas réceptives aux campagnes de communication de l’OMS et aux efforts d’éducation des politiques de santé publique, qui tentent d’expliquer aux mères l’importance de la réhydratation en cas de diarrhée, et montrent que l’enfant meurt de déshydratation et non de la diarrhée.
problèmes de forme réapparaissent sous des formes différentes dans chaque pays :
5. Notre hypothèse est que le cœur du problème se situe ailleurs, et qu’il prend sens grâce à l’examen des pratiques et des représentations des familles et des thérapeutes :
En premier lieu : dramatiser la maladie et de dédramatiser le soin, créant une incertitude pour les parents : si la maladie est grave, elle requiert alors des soins « réels » et efficaces.
Par ailleurs, deux types de diarrhée, une seule thérapie proposée.qui ne correspond jamais vraiment :
Le concept des SRO consiste à appliquer un même traitement, s’attachant à la compréhension médicale de la diarrhée, et sans respect des typologies des familles.
si diarrhée bénigne :
Les SRO, semblent correspondre aux traitements que les familles attendent.
Mais d’une part, ils entrent alors en concurrence avec les autres médicaments « familiers »,
D’autre part, le SRO tel qu’il est conçu n’a pas les caractéristiques d’un traitement familier et « convivial »
– lorsque diarrhée grave, elle se situe pour les familles dans le domaine du biomédical.
Or les SRO ne correspondent pas à l’image que l’on attend d’un biomédicament
De plus, les familles veulent un soin différent de celui qu’elles obtiennent en cas de diarrhée bénigne. Elles ne vont pas chercher à la section spécialisée de l’Hôpital des Enfants le même soin que chez le pharmacien du quartier. Si les familles ne reçoivent que des SRO, elles ne considèrent pas qu’il s’agit d’un soin suffisamment médicalisé, alors qu’elles ont fait la démarche d’un recours qui a l’image biomédicale d’efficacité et de technicité.
médecine.
Si, comme le soutient l’ensemble de la communauté scientifique, le traitement de la diarrhée par voie orale est, incontestablement, une des découvertes scientifiques majeures, comment expliquer alors que son utilisation se heurte à des résistances au sein même du corps médical ?
Une partie de notre travail vise à analyser ces blocages, en dégageant les facteurs explicatifs du comportement des médecins à l’égard des recommandations de l’O.M.S.
Nous faisons l’hypothèse que la pratique réelle, quotidienne des médecins dépasse le seul cadre de la rationnalité scientifique dans laquelle elle s’inscrit. Nos observations, réalisées dans diverses structures de soins, montrent, en effet que les médecins ont, eux aussi, une appréhension « non médicale » des phénomènes pathologiques.
Nous pensons que les attitudes de refus ou d’adhésion à l’égard de la thérapie par réhydratation orale (T.R.O) obéissent à des logiques sociales influencées par la position que le médecin occupe dans l’institution sanitaire, voire dans le champ social. C’est pourquoi l’analyse des stratégies singulières des praticiens doit intégrer celle de l’espace social dans lequels elles émergent.
En effet, nous n’ignorons pas que l’exercice de la médecine est déterminé par les relations entre le praticien, ses collègues ou supérieurs hiérarchiques, l’Institution médicale et les clients, et qu’elle doit être étudiée dans son contexte organisationnel.
On sait, depuis FREIDSON (1984), que le milieu de travail exerce sur l’activité du médecin une influence supérieure à celle des connaissances acquises dans le cadre de sa formation professionnelle. L’étude de la pratique quotidienne du médecin révèle une variété de situations qui n’est pas sans influence sur le contenu même de son activité.
La médecine n’est pas l’application « mécanique » d’un savoir théorique ou d’une compétence professionnelle ; parce qu’elle est une profession consultante, la pratique médicale est confrontée aux situations singulières des malades.
Le médecin est amené à répondre à des demandes pour lesquelles il n’a pas été formé. Ainsi, on constate un profond décalage entre la science médicale, de portée universelle, et ses mises en pratique spécifiques ; les réalités locales ne permettant pas toujours l’application des connaissances acquises au cours des études. Souvent, la confiance dans le savoir médical se heurte aux conditions dans lesquelles les médecins exercent. Cela est d’autant plus vrai dans les pays du tiers monde où le système biomédical reproduit le modèle occidental, sans égard pour les pratiques locales.
Dans les contextes nationaux qui nous intéressent ici, quelle est l’activité quotidienne du praticien dans un dispensaire ? Qu’en est-il de l’autonomie médicale ? Quel est le rôle du médecin ? Comment se représente-t-il sa fonction ? De quelle image jouit-il auprès de la population ? Quelles relations entretient-il avec l’ensemble du personnel de santé ?
Par une analyse organisationnelle de type stratégique, nous montrerons que le médecin est pris dans un système de contraintes et d’incertitudes qui entravent son autonomie, et commandent en partie sa conduite. Le discours de toute puissance développé par une partie du corps médical n’est souvent que l’antidote aux difficultés qu’il rencontre pour se faire reconnaître comme l’unique recours aux problèmes de santé.
Par ailleurs, les médecins s’entendent pour admettre que l’efficacité médicale repose, dans une large part, sur la qualité de la relation thérapeutique. Comment s’actualise-telle lors de la prise en charge d’un enfant atteint de diarrhée ?
L’examen de la relation thérapeutique doit prendre en compte le contexte social et culturel qui l’entoure. Loin d’exprimer un rapport interpersonnel, la relation médecin-consultant traduit le rapport entre des groupes sociaux et des systèmes de valeurs.
Au delà du colloque singulier, tel qu’il se donne à voir lors de la consultation, nous chercherons à comprendre les logiques en présence, et les stratégies en jeu. Le cabinet médical est le lieu où se rencontrent des conceptions différentes de la maladie et de la guérison. Nous insisterons, à cet égard, sur le caractère dynamique du processus thérapeutique dont les mères sont partie prenante.
En effet, nous verrons que la mère, et son entourage, ne sont pas des récepteurs passifs de l’information médicale. Les prescriptions du médecin sont réinterprétées dans le cadre familial et peuvent subir des modifications relatives à la compréhension que chacun a de la maladie. Nos observations montrent, par exemple, que l’étalement d’un traitement médical sur plusieurs jours peut être interprété comme une incapacité à agir immédiatement. Dans ce cas, les mères cherchent à accroître les chances de guérison de l’enfant, en faisant appel à d’autres thérapeutes ou traitements.
Ainsi, alors que le médecin peut se croire au centre du processus thérapeutique, il s’avère qu’il ne marque souvent qu’une étape dans la recherche de soins. En effet, il nous est apparu que même si les familles n’hésitent pas à consulter un médecin, son avis leur est rarement suffisant. Sa parole est fréquemment remise en cause par l’entourage du malade qui s’efforce de mettre en oeuvre toutes les solutions disponibles pour traiter la maladie. Lorsque le traitement médical fait, incontestablement, la preuve de son efficacité, (comme c’est fréquemment le cas ; il suffit de constater l’engouement attesté dans l’ensemble des pays du tiers monde à l’égard de certains médicaments occidentaux pour s’en convaincre), il vient alors s’ajouter aux ressources thérapeutiques disponibles pour le groupe.
Nos observations confirment à ce sujet celles des anthropologues qui se sont intéressés à la question du pluralisme médical.
Toutes les études empiriques menées dans les pays où la biomédecine est implantée depuis peu attestent que la médecine occidentale n’est jamais l’objet d’un refus systématique et qu’elle s’intègre au système thérapeutique local. Le médecin jouit même, dans certaines sociétés, (c’est le cas en Algérie), d’un prestige digne de tout autre thérapeute.
A ce stade du raisonnement, notre démarche relève d’une « anthropologie de la maladie », telle qu’elle s’est développée, principalement en France, ces dernières années en mettant l’accent sur la notion de « sens de la maladie ».
Elle s’inscrit plus particulièrement dans la problématique des « itinéraires thérapeutiques ».
La notion d’itinéraire thérapeutique, proposé par M. AUGE, met l’accent sur l’ensemble des processus impliqués dans une quête thérapeutique, depuis l’apparition d’un trouble à toutes ses étapes, institutionnelles ou non où peuvent s’actualiser diverses interprétations et thérapies.
Ce modèle rend compte de la totalité et de la complexité des choix thérapeutiques des sujets en situation de pluralisme médical. Il offre un schéma d’analyse unique qui intègre plusieurs niveaux d’appréhension de la réalité : représentations, pratiques et institutions, et permet d’en apprécier l’articulation.
Appréhendé comme un concept opératoire dans une phase analytique, nous y aurons recours pour décrire l’ensemble des moyens engagés pour enrayer la diarrhée et repérer les agents de cette mise en oeuvre.
Outre cette phase descriptive, l’examen des ititéraires thérapeutiques des familles devra construire le système de relations entre ces diverses pratiques de soins et les agents sociaux qui y font appel.
Afin d’englober le phénomène dans son ensemble, l’analyse des logiques qui sous-tendent les choix thérapeutiques des sujets devra s’intéresser au contexte socio-économique : l’accessibilité aux soins, leur proximité, tant géographique que sociale, leurs coûts respectifs.
S. FAINZANG (1985) et B. HOURS (1985 b) montrent, par exemple, à propos de deux pays différents, que la fréquentation du dispensaire est liée à la disponibilité de médicaments délivrés gratuitement.
On peut penser que les diverses alternatives disponibles à Oran, en matière de santé, ne s’imposent pas de la même manière à tous les groupes sociaux.
Les antropologues qui, à la suite de M. AUGE, se sont intéressés à l’examen de ces itinéraires thérapeutiques, dans différents contextes, ont montré que toute quête thérapeutique répond à une double exigence, de la guérison et de l’interprétation. D’une part, il s’agit d’enrayer la maladie ou de soulager le corps souffrant ; d’autre part, il faut donner un sens à cet événement, en élucidant sa cause.
Cette nécessité du sens est liée aux conceptions magico-religieuses de la maladie selon lesquelles tout désordre biologique a des causes sociales .
Les anthropologues expliquent ainsi la persistance de certaines pratiques « non efficaces » d’un point de vue médical, dans les sociétés où la médecine occidentale, avec sa puissance thérapeutique objective, est un recours possible sous forme de dispensaires ou d’hôpitaux. Si le médecin est reconnu pour certaines de ses compétences, il n’en demeure pas moins qu’il ne répond pas à toutes les attentes de sa clientèle ; en l’occurence, il ne fournit pas le sens de l’événement.
Dans ce contexte, le malade peut se rendre au dispensaire pour recevoir un traitement symptomatique, et consulter un devin qui fournira le diagnostic social et proposera un traitement étiologique, qui vise généralement à rétablir l’ordre social.
Ainsi, l’accumulation de choix thérapeutiques jugée irrationnelle par la science médicale, ne correspond pas à l’accumulation d’interprétations causales contradictoires. Elle exprime une logique pratique en vertu de laquelle l’action des divers thérapeutes est vécue par les individus de façon complémentaire.
L’exigence du sens n’exclut pas le recours à la biomédecine qui constitue une des étapes du processus de résolution de l’événement. La diversité des offres thérapeutiques fait l’objet d’un usage pragmatique de la part des individus qui espèrent cumuler les avantages de chaque traitement.
De nombreux travaux corroborent cette idée que médecine « moderne » et médecine « traditionnelle » ne s’opposent pas dans la mesure où leur principe de cohérence respectif opère dans deux registres distincts.
Toutefois, il ne faudrait pas conclure trop hâtivement à la réalité d’un « partage » harmomieux entre la biomédecine qui détiendrait le monopole de l’efficacité et la médecine traditionnelle qui aurait le privilège du sens.
Tout d’abord, l’acte thérapeutique, dans les sociétés traditionnelles, ne se réduit pas à la seule recherche des causes ; de nombreux récits d’ethnologues relatent qu’elles disposent également de moyens empiriques et objectivement efficaces pour enrayer la maladie.
D’autre part, si les conceptions locales de la maladie, solidaires d’une vision globale du monde, constituent un facteur incontestable du recours aux soins, leur connaissance approfondie ne suffit pas à présumer des pratiques réelles.
Les connexions établies hors contexte, (comme c’est le cas à l’occasion d’un entretien de recherche), qui définissent les rapports formels entre causes et traitements, sont rarement celles qui guident les comportements thérapeutiques. Comme l’a montré N. SINDZINGRE (1983), les schémas interprétatifs de la maladie et ses registres thérapeutiques jouissent d’une relative autonomie réciproque.
Aussi, dans les faits, on ne peut pas établir de correspondance mécanique entre une symptomatologie et une explication ; les possibilités d’interprétation sont multiples et dépendent des circonstances et de l’identité sociale des individus impliqués dans la quête thérapeutique.
La maladie apparaît comme le révélateur d’enjeux sociaux où se dessinent des rapports de pouvoir et des pratiques de distinction, qu’ils s’agissent de la facon dont les gens se soignent ou de celle dont ils se représentent la maladie et la thérapie.
Faute de restituer les pratiques thérapeutiques dans le champ social dans lequel elles s’enracinent, on ne perçoit pas ce qu’elles doivent, tant dans leur contenu que dans leurs effets, à la position sociale de cuex qui y recourent, soignants comme soignés.
La problématique des « itinéraires thérapeutiques » va à l’encontre de l’idée, fort répandue parmi les tenants du développement sanitaire, selon laquelle la connaissance objective des faits de maladie s’imposerait aux populations concernées dès lors qu’elles y auraient accès.
Il s’avère qu’au lieu de se substituer aux étiologies locales, les explications « rationnelles » fournies par l’institution médicale, dans le cadre par exemple des campagnes sanitaires, peuvent être réinterprétées par la pensée traditionnelle.
A titre d’exemple, nous citerons le cas de l’onchocercose dans la société Bisa, rapporté par S. FAINZANG (1986) :
Traditionnellement désignée par le terme de « oko » et définie comme une « maladie de l’arbre », sous catégories des « maladies des génies », cette pathologie est , objectivement, transmise par une mouche.
S. Fainzang fait remarquer que la connaissance du vecteur objectif de la maladie, largement répandue dans la population, grâce aux campagnes d’information de l’OMS, ne modifie en rien le fait qu’elle soit considérée comme une « maladie des génies », en l’occurence des génies de l’arbre qui utilisent la mouche pour envoyer la maladie.
Cet exemple veut illustrer le caractère dynamique des systèmes interprétatifs traditionnels, que l’on présente, trop souvent, comme des catégories statiques, en négligeant d’observer les transformations qu’elles subissent.
Il montre, notamment, comment l’introduction des connaissances biomédicales peut enrichir les connaissances relatives à la maladie dans la société sans en transformer la structure. Tout se passe comme si l’apport de nouveaux éléments explicatifs ou thérapeutiques représentait pour le groupe un moyen d’accroître son capital symbolique.
Les travaux de J. BENOIST enrichissent cette réflexion lorsqu’ils décrivent les passages qui s’instaurent entre les divers sytsèmes médicaux qui opérent au sein d’une même société et tentent d’en apprécier la part de complémentarité :
L’anthropoloque note comment une société polyethnique, comme celle de la Réunion est le lieu d’échanges permanents entre les divers systèmes médicaux, dont les ajustements réciproques en modifient peu à peu la nature.
Ainsi, au delà de la diversité des thérapies en présence, s’édifie dans la société un ensemble médical global au sein duquel s’établit une nouvelle repartition des fontions et des compétences. Face à cette situation l’individu franchit aisément les barrières ethniques pour s’adresser au groupe susceptible de répondre à ces attentes.
Le travail de J. BENOIST nous intéresse car il met en évidence la dynamique qui s’instaure lorsque des modèles culturels différents se rencontrent durablement.
Concrêtement, il invite à analyser les systèmes thérapeutiques en présence, dans leurs relations réciproques, comme les éléments d’un même système médical.
D’un point de vue méthodologique, l’anthropologie rappelle que les concepts tels que « maladie », « efficacité », « remède », « médecine » qui jalonnent les discours sur la maladie sont ceux qu’il faut mettre en question. Le chercheur, confronté à un nouveau terrain, doit donc, dans un premier temps, s’interroger sur le sens que ces notions revêtent dans la société qu’il étudie.
Il en va ainsi de la notion de médecine traditionnelle dont l’unique terme sert souvent à désigner des réalités thérapeutiques différentes, confondant ainsi techniques médicinales, interprétations divinatoires et pratiques magiques.
En ce qui nous concerne, lorsque nous employons les termes de « traditionnel » ou de « moderne », nous acceptons pour définition les significations que les groupes observés leur accordent :
– est « traditionnel » ce qui est liée aux coutumes ancestrales transmises au sein de la famille et où la culture et le religieux sont étroitement liés ;
– est « moderne » ce qui se réfère au système occidental.
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